Mamoplastia redutora pelo plano de saúde, sem bariátrica: o que o TJRJ decide

O plano negou a mamoplastia redutora dizendo que é estética ou que não está no rol da ANS? Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu quando as mamas causam dor e lesão na coluna, o que acontece com quem paga e pede o reembolso e o que o relatório médico precisa mostrar.

A resposta curta

A mamoplastia redutora é a cirurgia que diminui o volume das mamas. Quando as mamas muito grandes (a hipertrofia mamária, ou gigantomastia, no grau mais acentuado) causam dor e lesão na coluna, a cirurgia deixa de ser estética e passa a ser tratamento. Nas dez decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reunidas aqui, de 2023 e 2024, nenhuma delas ligada à cirurgia bariátrica, a paciente teve a cirurgia reconhecida como necessária. Em nove, a paciente ficou com a liminar (a ordem urgente para o plano autorizar): seis vezes a Câmara manteve a liminar dada pelo juiz, e três vezes concedeu a que o juiz tinha negado. Na décima, a paciente já tinha pagado a cirurgia e ganhou o direito ao reembolso, mas só até o valor da tabela do plano.

O que decidiu esses casos foi a prova de que a dor vem das mamas: laudo médico e exame de imagem da coluna. As negativas das operadoras se repetem: a cirurgia seria estética, estaria fora do rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória) ou teria sido reprovada pela junta médica.

Estética ou tratamento: o ponto que decide

A Lei 9.656/1998 permite ao plano excluir, no art. 10, inciso II, o procedimento feito para fins estéticos. É nessa exclusão que as operadoras se apoiam. Na Apelação Cível 0091543-13.2022.8.19.0001 (15ª Câmara de Direito Privado, assinado em 14/02/2024), o plano tinha negado a cirurgia como caso de "insatisfação de formato e tamanho" das mamas. No Agravo de Instrumento 0037856-90.2023.8.19.0000 (10ª Câmara de Direito Privado, assinado em 08/08/2023), a operadora defendeu que a cirurgia "não consta no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS, por apresentar cunho estético".

O Tribunal respondeu com o quadro clínico de cada paciente. No Agravo de Instrumento 0044476-84.2024.8.19.0000 (6ª Câmara de Direito Privado, assinado em 12/09/2024), a paciente era enfermeira, e a Câmara registrou que a "mamoplastia redutora que visa a regressão dos danos à coluna". Ao rejeitar os embargos da operadora, em acórdão assinado em 14/11/2024, a Câmara repetiu que "a questão não é meramente estética, mas SIM, envolve a saúde física e mental da agravada".

O mesmo raciocínio aparece nas outras decisões. No Agravo de Instrumento 0080530-20.2022.8.19.0000 (11ª Câmara de Direito Privado, assinado em 04/04/2023), a Câmara disse que "O referido procedimento faz parte do tratamento ortopédico", e aplicou por analogia a Súmula 258 do TJRJ, que trata a cirurgia plástica depois da bariátrica como reparadora. A idade também não impediu: no Agravo de Instrumento 0035654-43.2023.8.19.0000 (16ª Câmara de Direito Privado, assinado em 13/09/2023), a liminar foi mantida para uma "menor portadora de cifose dorsal" (curvatura acentuada da coluna na altura das costas).

O argumento do rol da ANS

A segunda negativa é a de que o procedimento "não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde", como alegou a operadora no Agravo de Instrumento 0044476-84.2024.8.19.0000. Nas decisões reunidas aqui, o argumento não prevaleceu. Na Apelação Cível 0091543-13.2022.8.19.0001, a Câmara citou a Lei 14.454/2022 e registrou na ementa: "Rol da ANS que constitui referência básica, afastando a taxatividade".

Um ponto de cuidado: as dez decisões são anteriores a 18/09/2025, quando o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265. Pelo resumo oficial do STF, a cobertura fora do rol passou a depender de cinco requisitos cumulativos: prescrição do médico assistente, ausência de negativa da ANS ou de análise pendente, falta de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro na Anvisa. O STF também exigiu que o paciente comprove que pediu ao plano e teve a negativa ou a demora. A explicação completa está em rol da ANS: taxativo ou exemplificativo.

Quando a operadora usa a junta médica

A junta médica é o procedimento da ANS, regulado pela Resolução Normativa 424/2017, para resolver a divergência técnica entre o médico da paciente e o plano. No Agravo de Instrumento 0021208-98.2024.8.19.0000 (4ª Câmara de Direito Privado, assinado em 04/06/2024), a paciente tinha "hérnia discal e lombar, agravada pelo quadro de gigantomastia" (hérnia de disco), e a operadora negou a cirurgia porque "a junta médica especializada teria sido contrária à realização do procedimento". O juiz deu a liminar, e a Câmara manteve, com o prazo de 15 dias e a multa de R$ 1.000,00 por dia. A Câmara registrou na ementa: "Opção pelo tratamento médico que cabe inicialmente ao profissional de saúde responsável pelo paciente".

A liminar: o laudo da primeira página decide

No Agravo de Instrumento 0037856-90.2023.8.19.0000 (10ª Câmara de Direito Privado, assinado em 08/08/2023), o juiz de primeiro grau negou a liminar. Para ele, "a autora deveria apresentar laudo médico apontando a cervicalgia que alega lhe acometer, seja decorrente da gigantomastia, como também a urgência na realização da cirurgia". A paciente recorreu, e a Câmara concedeu a liminar para a cirurgia em 10 dias úteis, diante da "existência de laudos médicos e exames de imagem que comprovam a patologia, bem como a indicação cirúrgica". A lição é prática: o pedido precisa chegar ao juiz com o laudo que liga a dor às mamas e diz por que a cirurgia não pode esperar.

A mesma virada aconteceu em outros dois casos. No Agravo de Instrumento 0088109-19.2022.8.19.0000 (2ª Câmara de Direito Privado, assinado em 26/07/2023), a Câmara concedeu a liminar negada pelo juiz com base no "Laudo médico que aponta que a demora na realização da cirurgia poderá acarretar maiores danos à agravada". No Agravo de Instrumento 0020338-87.2023.8.19.0000 (18ª Câmara de Direito Privado, assinado em 26/07/2023), a paciente tinha cifose e fortes dores na coluna, e a Câmara mandou autorizar a cirurgia em até 60 dias, com multa de R$ 500,00 por dia de atraso.

Quando a liminar é concedida em primeiro grau, é difícil derrubá-la. No Agravo de Instrumento 0022557-39.2024.8.19.0000 (1ª Câmara de Direito Privado, assinado em 24/06/2024), a operadora, que se apresentou como de autogestão, alegou que "o procedimento cirúrgico postulado é eminentemente eletivo" e que não havia urgência. O relator manteve a liminar, e a Câmara confirmou, com base no laudo, segundo o qual "as dores são limitantes e leva a danos progressivos à coluna cervical", e na Súmula 59 do TJRJ: "Somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela, se teratológica, contrária à Lei ou à evidente prova dos autos". No Agravo de Instrumento 0044476-84.2024.8.19.0000, a Câmara manteve o prazo de 72 horas e a multa única de R$ 20.000,00 fixados pelo juiz. No Agravo de Instrumento 0090703-06.2022.8.19.0000 (15ª Câmara Cível, assinado em 01/02/2023), a Câmara manteve o prazo de cinco dias para a cirurgia de uma paciente com "dores crônicas intensas e refratárias na coluna cervical e dorsal" (dores que não melhoravam com o tratamento).

Pagar e pedir de volta: o reembolso fica na tabela

Na Apelação Cível 0091543-13.2022.8.19.0001 (15ª Câmara de Direito Privado, assinado em 14/02/2024), a paciente, com dores na coluna causadas pela gigantomastia, entrou na Justiça, não conseguiu a liminar e, cansada de esperar, fez a cirurgia por conta própria. Pagou R$ 20.240,00, com um empréstimo consignado, e pediu o dinheiro de volta em uma segunda ação.

Ganhou, mas não tudo. A sentença disse que, "Optando por fazer a cirurgia às suas expensas, o ressarcimento se dará nos termos da tabela do plano de saúde réu", e a Câmara manteve: "Sentença que corretamente limitou o ressarcimento à tabela de reembolso do plano, com o fim de evitar enriquecimento indevido". Quanto a tabela paga, só se sabe na fase de liquidação (a etapa que apura o valor). Como esse número costuma ser calculado está em reembolso a menor: de onde saiu aquele número.

O que o relatório médico precisa mostrar

Nas decisões favoráveis, o que pesou foi a prova clínica. No Agravo de Instrumento 0044476-84.2024.8.19.0000, o caminho da paciente está descrito na decisão: ortopedia, ressonância da coluna cervical e dorsal, fisioterapia, mastologista e, então, a indicação da cirurgia. É esse percurso que o relatório precisa contar, com os dados do caso:

• a dor (na coluna, no pescoço, nos ombros) e há quanto tempo ela existe;
• os exames de imagem da coluna e o que eles mostram;
• a ligação entre a lesão ou a dor e o volume das mamas;
• os tratamentos já tentados, como fisioterapia e remédios para dor, e o resultado deles;
• a limitação no trabalho e na vida diária;
• por que a cirurgia não pode esperar, se for o caso.

O relatório é do médico e reflete a avaliação real da paciente. O que está acima são as perguntas que ele precisa responder, e não um modelo para preencher. Mais detalhes em relatório médico para o plano de saúde.

Os pontos fracos, ditos por nós

• São dez decisões, e nove delas são de liminar, tomadas em exame rápido do caso (a cognição sumária), que podem mudar na sentença.
• Todas são anteriores à ADI 7.265. Se o procedimento estiver fora do rol, os cinco requisitos do STF passam a valer, e a prova científica e a falta de alternativa no rol entram na discussão.
• Quem paga e pede de volta recebe pela tabela. Na Apelação Cível 0091543-13.2022.8.19.0001, o reembolso ficou limitado à tabela do plano, e não ao valor pago.
• Sem laudo que ligue a dor às mamas, a liminar cai. No Agravo de Instrumento 0037856-90.2023.8.19.0000, o juiz negou a liminar por isso, e a paciente precisou recorrer.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, no texto do Planalto; resumo oficial do Supremo Tribunal Federal sobre a ADI 7.265; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo, identificadas no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara e pela data de assinatura.