Existe um desenho de preços que se repete de operadora para operadora: percentuais discretos nas faixas jovens e um salto na passagem para os 59 anos. O efeito é previsível. O beneficiário que sustentou o sistema por trinta anos não é excluído, apenas deixa de conseguir pagar, e sai por conta própria. Este artigo mostra o que o Superior Tribunal de Justiça registrou sobre esse padrão no julgamento do Tema 1016, quais números do estudo do IDEC entraram no acórdão, e qual é o único teste objetivo capaz de demonstrar a concentração no seu contrato.
O padrão que só aparece quando você olha a tabela inteira
Quem recebe o boleto com o salto dos 59 anos olha para um número só: o percentual da última faixa. É o número que dói, e é natural que seja ele o foco. Mas o argumento mais forte não está nele. Está na comparação entre as dez faixas, porque é ali que se vê se o preço subiu de forma distribuída ao longo da vida contratual ou se ficou represado para explodir no fim.
O desenho é sempre o mesmo. Percentuais discretos nas faixas jovens, para que o produto pareça barato na hora de vender. Percentuais moderados no meio. E, na passagem para a décima faixa, um salto que muda a natureza da despesa doméstica. O beneficiário que sustentou o sistema durante trinta anos descobre, aos 59, que o plano ficou caro exatamente quando ele passou a precisar dele.
| Faixa | Idade |
|---|---|
| 1ª | 0 a 18 anos |
| 2ª | 19 a 23 anos |
| 3ª | 24 a 28 anos |
| 4ª | 29 a 33 anos |
| 5ª | 34 a 38 anos |
| 6ª | 39 a 43 anos |
| 7ª | 44 a 48 anos |
| 8ª | 49 a 53 anos |
| 9ª | 54 a 58 anos |
| 10ª | 59 anos ou mais |
Essa distribuição tem um efeito colateral que não é acidental: o beneficiário mais velho, e mais caro, tende a sair. Não porque foi excluído, o que seria ilegal e visível, mas porque não consegue mais pagar. A saída parece uma decisão dele. Em economia da saúde, essa seleção pelo preço tem nome, e ela é conhecida pela expressão cream-skimming, a operação de tirar do leite apenas a nata.
O que o Superior Tribunal de Justiça registrou sobre isso
O tema não é uma construção de advogado de autor. Ele foi enfrentado dentro do julgamento que fixou o Tema 1016, em 2022, quando a Segunda Seção estendeu aos planos coletivos os parâmetros que já valiam para os individuais.
Tese, item (a): "Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às autogestões, a inaplicabilidade do CDC."
Tese, item (b): "A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3º, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias."
A tese fixada, como se vê, trata de dois pontos: a extensão aos coletivos e o significado matemático de "variação acumulada". Mas o acórdão é maior que a tese. No voto-vista da Ministra Nancy Andrighi consta a descrição do fenômeno e os dados que o sustentam, e é dali que vem o material que interessa a quem precisa demonstrar o padrão em um caso concreto.
Uma distinção que evita constrangimento em audiência
Nada do que vem a seguir integra a tese vinculante do Tema 1016. São elementos de fundamentação constantes do acórdão. Isso não os torna inúteis, ao contrário: eles indicam o que o tribunal considera relevante para aferir abusividade. Mas devem ser apresentados como o que são, fundamentação, e nunca citados como se fossem o enunciado do repetitivo. Quem confunde as duas coisas perde credibilidade no primeiro despacho.
Os números do estudo do IDEC
O acórdão do Tema 1016 incorpora, na fundamentação, um levantamento do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor realizado em 2017 sobre a estrutura de preços por faixa etária dos planos de saúde.
O levantamento registra ainda que um em cada três planos aplicava, na passagem para a última faixa, percentual superior a 50%, e que 18,4% deles aplicavam percentual superior a 69%.
Estes números vêm do estudo do IDEC tal como reproduzido no acórdão do Tema 1016. Eles descrevem o mercado em 2017, e não devem ser apresentados como retrato do mercado de hoje nem como dado oficial da agência reguladora. Servem para o que servem: mostrar que a concentração na última faixa é um padrão de mercado documentado, e não uma coincidência do seu contrato.
O limiar de 35%, e o cuidado que ele exige
Circula com frequência, em petições e em textos de internet, a afirmação de que o STJ teria fixado em 35% o limite a partir do qual o reajuste da última faixa se torna abusivo. É preciso ser exato, porque a afirmação, do jeito que costuma ser feita, não se sustenta.
O número 35% aparece no acórdão do Tema 1016. Mas ele não integra a tese fixada, e o exame do inteiro teor indica que a menção está inserida na transcrição de manifestação do Ministério Público Federal apresentada no julgamento, e não como enunciado autônomo do tribunal. Registramos aqui, com transparência, que a leitura do documento não permitiu atribuir a passagem com segurança absoluta.
Como usar isso sem exagerar
O limiar de 35% funciona como indício de trabalho: um percentual acima disso na passagem para a última faixa é razão para examinar o contrato inteiro. Ele não é, e não deve ser apresentado como, um teto legal, um parâmetro vinculante ou uma tese do STJ. Quem afirma em juízo que "o STJ fixou 35%" será contestado com o texto da tese, que não diz isso.
O teste que realmente decide: variação acumulada
O parâmetro objetivo, esse sim vinculante, é outro, e está na tese (b) do Tema 1016: a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode superar a variação acumulada entre a primeira e a sétima. E, o que é decisivo, "variação acumulada" tem sentido matemático, o que significa multiplicar os fatores de aumento, e não somar os percentuais.
A diferença não é acadêmica. Ela muda o resultado, e já mudou casos concretos.
Do acórdão: "a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (144,99% pela fórmula matemática ou 144,98% pelo cálculo por meio de valor simbólico) excede a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas (144,88% ou 144,92%), o que contraria o disposto no inciso II, do art. 3º, da Resolução Normativa n.º 63/2003, da ANS. Com o reconhecimento da abusividade do reajuste na transição para a 10ª faixa (59 anos ou mais), devem ser restituídos à autora todos os valores pagos a maior."
E, no mesmo julgamento, um detalhe que interessa a quem lê este artigo depois de ler o artigo sobre cláusula seca: a restituição foi determinada na forma simples, e não em dobro, precisamente porque "os reajustes estavam previstos em contrato". A contrario sensu, o quadro é outro quando não estavam.
Um detalhe que quase todo mundo erra
A Resolução Normativa ANS nº 563/2022, de 15/12/2022, entrou em vigor em 01/02/2023 e revogou a RN 63/2003. Ela reproduziu o regime anterior: mesmas dez faixas, mesmo teto de seis vezes, mesma regra da variação acumulada. Por isso, para contrato firmado entre 01/01/2004 e 31/01/2023, a norma de regência é a RN 63/2003, e é ela que deve ser citada. A RN 563/2022 alcança os contratos firmados a partir da sua vigência. Citar a norma errada não costuma derrubar o pedido, mas entrega à operadora um argumento gratuito, e a tese (b) do Tema 1016 do STJ fala expressamente do "art. 3º, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS".
O argumento que dá sentido a tudo isso
O plano de saúde funciona por mutualismo. O beneficiário jovem paga mais do que consome, e o beneficiário idoso consome mais do que paga. Essa transferência entre gerações não é um defeito do sistema: é o sistema. Quem paga barato aos 25 anos está financiando o idoso de hoje, na expectativa de ser financiado pelo jovem de amanhã.
A concentração do reajuste na última faixa quebra essa lógica pela metade. Ela cobra a contribuição do jovem e cancela a contrapartida quando chega a vez dele. O beneficiário que financiou o sistema durante trinta anos é convidado a sair no momento exato em que passaria a receber. É por isso que o argumento não é apenas aritmético, e por isso que ele encontra fundamento no art. 51, IV e § 1º, III, do Código de Defesa do Consumidor, que presume exagerada a vantagem excessivamente onerosa considerando "a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso".
Preclusão da prova documental
A operadora tem em seu poder a Nota Técnica de Registro de Produto, a tabela de preços por faixa etária do produto contratado, as planilhas atuariais que sustentam os percentuais e o histórico de mensalidades da parte autora. Quando a contestação afirma que o reajuste tem base atuarial idônea sem juntar nenhum desses documentos, cabe alegar a preclusão da prova documental, nos termos do art. 434 do Código de Processo Civil, que impõe à parte instruir a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações. Sem esses documentos, a alegação de idoneidade atuarial é afirmação sem prova, e a concentração na última faixa fica sem explicação técnica nos autos.
Como identificar o padrão no seu próprio contrato
- Peça a tabela completa de preços por faixa etária do seu produto, com os dez valores. É esse documento, e não o boleto, que revela o desenho.
- Calcule o fator de cada passagem, dividindo o valor da faixa seguinte pelo da anterior.
- Multiplique os fatores das passagens da primeira à sétima faixa, e depois os das passagens da sétima à décima. Compare os dois resultados.
- Não some percentuais. A tese (b) do Tema 1016 diz expressamente que a soma aritmética e a média dos percentuais estão incorretas.
- Compare a passagem da nona para a décima faixa com as demais. Se ela for muito maior que as outras, o padrão está ali.
- Verifique a proteção do idoso antes de qualquer cálculo: se você tem mais de 60 anos e mais de 10 anos no plano, nenhum reajuste por idade pode ser aplicado, e a conversa termina aí.
A concentração do reajuste também tem tratamento na norma da ANS, com tipificação própria e sanção. É o outro lado do mesmo assunto.
Veja neste outro artigo: Seleção de risco no plano de saúde: o cream skimmingSe você quer fazer o diagnóstico do seu caso passo a passo, com o teste da variação acumulada explicado com números, este é o roteiro.
Veja neste outro artigo: Como saber se o reajuste por faixa etária foi abusivoPerguntas frequentes
O que é cream-skimming no plano de saúde?
É a prática de concentrar os aumentos por idade nas últimas faixas etárias, de modo que o beneficiário mais velho, e mais caro para a operadora, deixe o plano por não conseguir mais pagar. A expressão vem da economia e descreve a operação de reter apenas a parte mais rentável da carteira.
O STJ fixou o limite de 35% para o reajuste da última faixa?
Não. O número 35% aparece no acórdão do Tema 1016, mas não integra a tese fixada, e a menção está inserida em manifestação do Ministério Público Federal transcrita no julgamento. Ele serve como indício para investigar o contrato, não como teto legal. O parâmetro vinculante é o da variação acumulada, na tese (b).
Como se calcula a variação acumulada?
Multiplicando os fatores de aumento de cada passagem, e não somando os percentuais. A tese (b) do Tema 1016 é expressa: "estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias". A comparação exigida é entre a variação acumulada da sétima à décima faixa e a da primeira à sétima.
Os dados do IDEC valem hoje?
Eles descrevem o mercado em 2017 e foram reproduzidos na fundamentação do acórdão do Tema 1016. Servem para demonstrar que a concentração na última faixa é um padrão documentado do setor. Não devem ser apresentados como retrato atual do mercado nem como dado oficial da agência reguladora.
Isso vale para plano coletivo?
Vale. A tese (a) do Tema 1016 estendeu aos planos coletivos os parâmetros de legalidade e abusividade que já valiam para os individuais, com a ressalva de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
Que documento eu preciso pedir à operadora?
A tabela completa de preços por faixa etária do seu produto, com os dez valores, e a Nota Técnica de Registro de Produto. Sem a tabela dos dez valores não é possível fazer o teste da variação acumulada, e é justamente esse teste que produz o resultado objetivo.
Se eu ganhar, recebo em dobro o que paguei a mais?
Normalmente não. Quando o reajuste estava previsto em contrato, os tribunais têm determinado a restituição na forma simples, por entenderem ausente a má-fé. Foi o que decidiu o TJDFT no Acórdão 1867064. A devolução em dobro pode ser pedida, mas não deve ser tratada como resultado esperado.
Eu tenho 62 anos e 15 anos de plano. Preciso desse cálculo?
Não. Nesse caso existe proteção mais forte e anterior: o art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/1998 veda qualquer variação por idade para quem tem mais de sessenta anos e mais de dez anos de plano. Se os dois requisitos estão presentes, não há percentual a examinar, porque não pode haver percentual algum.
Em resumo
A concentração do reajuste na última faixa etária, conhecida como cream-skimming, é o desenho de preços que cobra pouco das faixas jovens e muito da décima, empurrando o beneficiário idoso para fora pelo custo. O acórdão do Tema 1016 do STJ, julgado pela Segunda Seção em 23/03/2022 no REsp 1.716.113/DF e nos recursos julgados em conjunto, incorpora na fundamentação levantamento do IDEC de 2017 com 125 planos de 27 operadoras, que registrou variação acumulada de 469% entre a primeira e a décima faixas e média de 47% de aumento apenas na passagem da nona para a décima. O parâmetro objetivo e vinculante, porém, é a tese (b): a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode superar a variação acumulada entre a primeira e a sétima, calculada por multiplicação dos fatores e não por soma de percentuais. Foi assim que o TJDFT, no Acórdão 1867064, processo 0700533-49.2019.8.07.0011, julgado em 22/05/2024, reconheceu a abusividade por uma diferença de pouco mais de um décimo de ponto percentual. O limiar de 35% aparece no acórdão, mas não integra a tese e não deve ser citado como parâmetro do STJ.