Existe uma negativa que quase ninguém reconhece como negativa, porque ela chega escrita como autorização. A operadora aprova a abdominoplastia, mas aprova a técnica clássica, e ignora que o cirurgião indicou a técnica em âncora. O paciente costuma descobrir tarde, às vezes já internado, e a alternativa que sobra é aceitar a cirurgia que não resolve o caso dele. Este artigo mostra por que a diretriz do rol não distingue técnica, a quem compete decidir o modo de operar, e exatamente o que precisa estar escrito no relatório médico para que esse argumento se sustente.
A diferença entre as duas técnicas, em uma frase
A abdominoplastia clássica retira o excesso de pele em um sentido só: de cima para baixo, por uma incisão horizontal baixa. Ela funciona muito bem quando a sobra é predominantemente vertical.
Depois de uma perda de peso muito grande, porém, a sobra costuma ser nos dois sentidos. O abdome fica largo além de caído, e puxar apenas de cima para baixo deixa um excesso lateral que se acumula na cintura. A resposta cirúrgica para isso é a abdominoplastia em âncora, também chamada de flor de lis, que acrescenta uma incisão vertical na linha média e permite retirar o excesso também na largura.
Incisão horizontal, comum às duas técnicas Incisão vertical, exclusiva da âncora
A âncora deixa uma cicatriz maior, em forma de T invertido, e é justamente esse ponto que a operadora costuma usar: se existe uma técnica com cicatriz menor, autoriza-se a menor. O raciocínio parece razoável e é juridicamente frágil, porque inverte quem decide o quê.
A negativa que quase ninguém reconhece como negativa
Este caso tem uma característica que o distingue de todos os outros deste tema: a operadora não nega o procedimento. Ela autoriza. Só que autoriza outra coisa.
| O que a operadora escreve | O que isso significa na prática |
|---|---|
| "Procedimento autorizado conforme código do rol" | Autorizou a técnica clássica e ignorou a indicação de âncora |
| "A técnica solicitada excede a cobertura contratual" | Tratou a técnica como se fosse procedimento distinto |
| "A incisão vertical tem finalidade estética" | Recortou uma parte do ato cirúrgico e a qualificou separadamente |
| Silêncio sobre a técnica, autorização genérica | Empurra a decisão para o dia da cirurgia, quando não há mais tempo de discutir |
O efeito é o pior possível para o paciente: ele descobre o problema tarde, muitas vezes já internado, e a alternativa que sobra é aceitar a cirurgia que não resolve o caso dele.
O que a diretriz do rol diz sobre técnica
Texto integral, hoje: "18. ABDOMINOPLASTIA. 1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)."
É isso, e nada mais. Não há exigência de estabilização de peso, de prazo mínimo desde a bariátrica nem de complicações clínicas associadas.
Leia de novo e procure a palavra "técnica". Ela não está lá. A diretriz condiciona a cobertura a um quadro clínico, o abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, e não a um modo de operar. Não há na diretriz distinção entre incisão horizontal e incisão em âncora, nem autorização para que a operadora escolha entre elas.
Esse é o eixo do argumento: a operadora tem competência para dizer se o procedimento é coberto, e não para dizer como ele deve ser feito.
A redação antiga, que ainda aparece em negativas
A diretriz já exigiu mais. O resumo executivo de atualização do rol registra que a redação anterior pedia que o paciente apresentasse "uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc." Essa exigência foi suprimida. Operadora que ainda a invoca está aplicando redação que não existe mais, e vale dizer isso com todas as letras na impugnação, apontando o texto vigente da diretriz.
Quem decide a técnica
Entendimento consolidado no verbete: "Não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano."
Do Acórdão 1949353, processo 0717476-98.2024.8.07.0001, 7ª Turma Cível, Relator Desembargador Getúlio de Moraes Oliveira, julgado em 27/11/2024, publicado no DJe em 18/12/2024: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado."
Some-se a isso a lógica do enunciado sumular que mais se aproxima do problema. A Súmula 93 do TJSP declara abusiva a negativa de cobertura do stent por ser ele ato inerente à cirurgia coberta. A incisão vertical da âncora não é um segundo procedimento acoplado ao primeiro: é parte do mesmo ato cirúrgico, executada na mesma internação, pela mesma equipe, para resolver a mesma condição. Recortá-la para negá-la isoladamente é a mesma operação lógica que a súmula rejeita.
O caminho que a operadora tem, e que ela não usa
Tese (I): "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."
Tese (II): "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."
A tese (II) merece atenção porque ela é frequentemente lida ao contrário. Ela não autoriza a operadora a substituir a indicação do médico assistente. Ela autoriza um procedimento de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, e impõe três limites: a operadora arca com os honorários dos profissionais, o parecer desfavorável não impede a ação, e o julgador não se vincula a ele.
Daí decorre um argumento de fácil verificação e de bom efeito: se a operadora tinha dúvida técnica sobre a indicação da âncora, o caminho previsto era a junta, custeada por ela. Substituir unilateralmente a técnica, sem junta e sem parecer, é escolher o atalho que a tese não previu. Pergunte nos autos se houve junta médica. Na maioria dos casos não houve, e a ausência trabalha a favor da parte autora.
Uma nota sobre materiais, que reforça o raciocínio
Em matéria de órteses, próteses e materiais especiais, a lógica normativa já é essa. O Parecer Técnico nº 24/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, publicado em 30/08/2024, registra que cabe ao profissional assistente determinar as características do material, cabendo-lhe justificar clinicamente a indicação, e que a divergência com a operadora se resolve por junta médica na forma da RN 424/2017, e não por decisão unilateral. A ressalva honesta é que esse parecer trata de material, e não de técnica cirúrgica; a extensão é argumentativa, ainda que a lógica seja a mesma.
O que o relatório médico precisa dizer
Aqui está a parte que efetivamente decide o caso, e é a mais mal feita. Não basta o cirurgião pedir a âncora: ele precisa explicar por que a técnica menor não resolve. Sem isso, a leitura natural do julgador é a de que se pediu a técnica maior por preferência.
| Item | Função no processo |
|---|---|
| Descrição do excesso nos dois sentidos, vertical e horizontal, com medidas | Demonstra que o caso não é o caso típico da técnica clássica |
| Afirmação expressa de que a técnica clássica é insuficiente neste paciente, e por quê | É a frase que a defesa não consegue responder sem prova técnica própria |
| Repercussão funcional: intertrigo em dobra vertical, dificuldade de higiene, lesão de pele em atividade | Afasta a qualificação de finalidade estética |
| Risco da técnica inadequada: retalho sob tensão, necrose de borda, deiscência, reoperação | Transforma a discussão de estética em discussão de segurança |
| Tempo cirúrgico e avaliação pré-anestésica | Antecipa a objeção de risco operatório |
| Fotografias clínicas datadas, feitas pelo serviço médico | Documentam o excesso horizontal, que a descrição verbal não transmite |
Um argumento econômico que costuma pesar
A técnica insuficiente tende a exigir reoperação. Uma cirurgia que não resolve o excesso horizontal deixa o problema, e o problema volta como novo pedido, nova internação e novo custo. Vale registrar isso na petição: a recusa da técnica indicada não economiza, apenas adia e duplica.
Uma lacuna que este artigo declara com todas as letras
Na pesquisa que sustenta este texto, não foi localizado nenhum acórdão, de nenhum tribunal, que trate especificamente da negativa da abdominoplastia em âncora ou flor de lis com autorização da técnica clássica. A busca por esses termos associados a plano de saúde retornou apenas páginas de clínicas.
Isso não enfraquece o argumento jurídico, que se apoia na diretriz, na tese (II) do Tema 1069 e no entendimento consolidado de que a definição do tratamento compete ao profissional de saúde. Mas recomenda duas cautelas: construir a petição sobre esses fundamentos, e não sobre um acervo de precedentes que não existe; e apoiar o caso na prova técnica, que é onde ele se ganha.
O que está vigente nos tribunais
| Enunciado | Situação e texto |
|---|---|
| Súmula 97 do TJSP | Vigente. "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica." |
| Súmula 96 do TJSP | Vigente. "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." |
| Súmula 93 do TJSP | Vigente. "A implantação de 'stent' é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98." É o precedente sumular mais próximo da lógica do material e da técnica inerentes ao ato cirúrgico |
| Súmula 258 do TJRJ | Vigente. "A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador" |
| Súmulas 100 e 102 do TJSP | Revogadas em sessão administrativa do Órgão Especial de 10/09/2025, publicada no DEJESP de 11/09/2025, p. 21, por dissonância com o entendimento do STJ. Nenhuma súmula foi editada em substituição |
Vale insistir na última linha, porque ela circula errada em quase todo conteúdo jurídico da área. A Súmula 102 do TJSP, que dizia ser abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de tratamento experimental ou de ausência no rol da ANS, foi revogada. Citá-la hoje como vigente é erro de atualização que a defesa aponta em uma linha. A Súmula 97, que interessa diretamente à cirurgia reparadora, não foi revogada e continua na compilação oficial do tribunal.
Preclusão da prova documental
A operadora tem em seu poder o parecer da auditoria médica que fundamentou a negativa, o protocolo interno de análise da solicitação, o histórico de autorizações do beneficiário e os documentos da própria cirurgia bariátrica, quando ela a custeou. Quando a contestação sustenta o caráter estético sem juntar nenhum desses documentos, cabe alegar a preclusão da prova documental, nos termos do art. 434 do Código de Processo Civil, que exige a apresentação dos documentos destinados a provar as alegações junto com a contestação. Neste caso a preclusão tem alvo específico: se a operadora sustenta que a técnica clássica bastaria, existe um parecer de auditoria dizendo isso, e ele deveria vir com a contestação. Sem o documento, a afirmação de suficiência técnica é opinião da parte, não prova.
O caso que se perde
Vale conhecer o cenário desfavorável. No Acórdão 1935736, processo 0705738-93.2023.8.07.0019, julgado pela 5ª Turma Cível do TJDFT em 17/10/2024 sob relatoria da Desembargadora Maria Ivatônia, DJe 11/11/2024, a negativa da operadora foi considerada lícita porque não houve comprovação da natureza reparadora e não se instaurou junta médica. A lição é direta: o que decide não é o nome do procedimento, é a qualidade do relatório médico que descreve a repercussão funcional.
Sobre dano moral, uma expectativa calibrada
A cobertura é hoje matéria praticamente vencida. A indenização, não. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios mantém página oficial de entendimentos divergentes justamente sobre dano moral na negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica, com dezenove acórdãos em uma corrente e catorze na outra. Da corrente favorável, o Acórdão 1953920, processo 0724252-22.2021.8.07.0001, 1ª Turma Cível, Relator Desembargador Carlos Alberto Martins Filho, julgado em 04/12/2024, DJe 19/12/2024: "O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade". Da corrente contrária, o Acórdão 1897742, processo 0741324-51.2023.8.07.0001, 5ª Turma Cível, julgado em 25/07/2024, DJe 13/08/2024: "O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral". Peça, mas não prometa.
Se o pedido envolve mais de uma região do corpo, e não apenas o abdome, a estratégia de nomeação é outra.
Veja neste outro artigo: Body lift: como pedir várias regiões em uma só cirurgiaSe a discussão for sobre a musculatura afastada, e não sobre a pele, o fundamento muda inteiramente.
Veja neste outro artigo: Diástase dos retos abdominais e o plano de saúdePerguntas frequentes
A operadora pode escolher a técnica cirúrgica?
O entendimento consolidado em verbete de jurisprudência do TJDFT é o de que o plano pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, e que a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde. Havendo dúvida técnica, o caminho previsto pela tese (II) do Tema 1069 do STJ é a junta médica, custeada pela operadora.
A abdominoplastia em âncora está no rol?
O rol prevê a abdominoplastia, com a Diretriz de Utilização nº 18, sem distinguir técnica. A diretriz exige apenas abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, seja por tratamento clínico da obesidade mórbida, seja após cirurgia de redução de estômago. Não há norma que separe a incisão horizontal da incisão em âncora.
Autorizaram minha cirurgia, mas na técnica errada. Isso conta como negativa?
Na prática, sim, porque a autorização não alcança o procedimento indicado pelo médico. Peça a resposta por escrito, com o motivo declarado, e guarde o protocolo. Uma autorização genérica que silencia sobre a técnica costuma transformar o problema em surpresa no dia da cirurgia, e é isso que se deve evitar.
O que o meu cirurgião precisa escrever no relatório?
Que o excesso de pele é nos dois sentidos, vertical e horizontal, com medidas; que a técnica clássica é insuficiente naquele caso, e por quê; qual a repercussão funcional, como intertrigo em dobra vertical e dificuldade de higiene; e qual o risco da técnica inadequada, como retalho sob tensão, necrose de borda e reoperação. Fotografias clínicas datadas ajudam, porque o excesso horizontal não se transmite por descrição.
A cicatriz maior é argumento da operadora?
Costuma ser, e a resposta é que a extensão da cicatriz é decisão clínica, tomada pelo médico com o paciente, ponderando o resultado funcional pretendido. A operadora que discorda tem o instrumento da junta médica, previsto na tese (II) do Tema 1069, e não a prerrogativa de decidir sozinha.
Existe jurisprudência específica sobre isso?
Não localizada. Na pesquisa que sustenta este artigo não foi encontrado acórdão, de nenhum tribunal, sobre negativa da abdominoplastia em âncora com autorização da clássica. O caso se sustenta na diretriz, que não distingue técnica, no entendimento sobre a competência do médico assistente e na prova técnica do relatório.
Houve junta médica no meu caso. Isso encerra a discussão?
Não. A própria tese (II) do Tema 1069 diz que o parecer desfavorável não impede o exercício do direito de ação e que o julgador não se vincula a ele. A junta é filtro administrativo e não decisão final. E, quando ela ocorre, a operadora deve arcar com os honorários dos profissionais.
Posso pedir a âncora e, se negarem, a clássica?
Pode, e às vezes convém, desde que fique claro que a clássica é aceita apenas como alternativa subsidiária e que ela não resolve integralmente o quadro. O cuidado é não formular o pedido de modo que pareça indiferença entre as técnicas, porque isso enfraquece o argumento principal.
Em resumo
A abdominoplastia em âncora, ou flor de lis, acrescenta uma incisão vertical na linha média para retirar o excesso de pele também no sentido horizontal, o que a técnica clássica não faz. A operadora costuma autorizar a clássica e ignorar a indicação da âncora, o que é negativa disfarçada de autorização. A Diretriz de Utilização nº 18 do rol condiciona a cobertura ao quadro clínico de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, e não menciona técnica: não há na norma distinção entre incisão horizontal e incisão em âncora. O entendimento consolidado no verbete de jurisprudência do TJDFT é o de que a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem ingerência do plano. E a tese (II) do Tema 1069 do STJ, julgado em 13/09/2023, prevê a junta médica, custeada pela operadora e sem vincular o julgador, como o caminho da divergência técnica, e não a substituição unilateral. Não foi localizado acórdão específico sobre âncora ou flor de lis, e por isso o caso se apoia na prova técnica: o relatório precisa afirmar expressamente por que a técnica clássica é insuficiente naquele paciente.